Online consult formulier

    Naam

    manvrouw

    Geboortedatum

    Adres

    Email

    Telefoonnummer

    BSN

    Uw tandartspraktijk

    Bent u eerder orthodontisch behandeld?

    Bent u ooit gevallen op uw gebit? (trauma)

    Waar stoort u zich aan m.b.t. uw gebit?

    Overige opmerkingen

    Upload hier uw foto's. Bekijk eerst de instructies en voorbeelden hieronder.

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

    Klik hieronder om de inschrijving te voltooien.

    FOTO 1

    Maak een foto van de zijkant van uw gebit.    Gebruik hiervoor een egale achtergrond.
    Het is belangrijk dat u uw kiezen dichtbijt.

     

     

     

     

     

     

    FOTO 2

    Neem een foto van het gebit met de kiezen dichtgebeten.

    FOTO 3

    Neem een foto waarbij u uw wangen gespreid houdt, zodat de kiezen zichtbaar worden. Houd de kiezen dichtgebeten.