Online consult formulier

Naam

man vrouw

Adres

Telefoonnummer

BSN

Uw tandartspraktijk

Bent u eerder orthodontisch behandeld?

Bent u ooit gevallen op uw gebit? (trauma)

Waar stoort u zich aan m.b.t. uw gebit?

Overige opmerkingen

Upload hier uw foto's. Bekijk eerst de instructies en voorbeelden hieronder.

Foto 1:

Foto 2:

Foto 3:

Klik hieronder om de inschrijving te voltooien.

Maak een foto van de zijkant van uw gebit. Gebruik hiervoor een egale achtergrond.
Het is belangrijk dat u uw kiezen dichtbijt.

Neem een foto van het gebit met de kiezen dichtgebeten.

Neem een foto waarbij u uw wangen gespreid houdt, zodat de kiezen zichtbaar worden. Houd de kiezen dichtgebeten.