Beugelconsult op afstand locatie Haren

Een beugelconsult op afstand verloopt via het onderstaande formulier. Wij willen u verzoeken om het formulier zo compleet mogelijk in te vullen en om de gevraagde foto’s bij te voegen. Na beoordeling van uw gegevens nemen wij contact met u op.

Vragen? Stuur ons een e-mail of neem telefonisch contact met ons op.

Vul "nvt" daar waar de vraag niet voor u van toepassing is.

    Naam

    Geboortedatum

    Vragen met betrekking tot een uitneembare beugel:

    Draagt u of uw kind een buitenboordbeugel/blokbeugel/plaatbeugel? Zo ja, zit deze nog goed?

    Hoeveel uur wordt de uitneembare beugel gedragen?

    Draait u de beugel aan? Zo ja, hoeveel slagen heeft u aangedraaid?

    Draagt u of uw kind elastieken? Zo ja, hoeveel uur per dag en heeft u nog voldoende elastieken?

    Vragen met betrekking tot een slotjesbeugel:

    Draagt u of uw kind elastieken? Zoja, hoeveel uur per dag en heeft u nog voldoende elastieken?

    Zijn er losse slotjes?

    Is de draad die door de slotjes loopt nog heel?

    Ervaart u ongebruikelijke pijn of druk aan uw tanden en kiezen?

    Vragen met betrekking tot een Invisalign beugel:

    Hoeveel uur heeft u de hoesjes (aligners) gedragen?

    Draagt u of uw kind elastieken? Zo ja, hoeveel uur per dag en heeft u nog voldoende elastieken?

    Zijn alle lijmbolletjes nog op de tanden aanwezig?

    Ervaart u ongebruikelijke pijn of druk aan uw tanden of kiezen?

    Hoeveel hoesjes (aligners) heeft u nog?

    Overige opmerkingen

    Upload hier uw foto's. Bekijk eerst de instructies en voorbeelden hieronder.

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

    Klik hieronder om de inschrijving te voltooien.

    FOTO 1

    Maak een foto van de zijkant van uw gebit.    Gebruik hiervoor een egale achtergrond.
    Het is belangrijk dat u uw kiezen dichtbijt.

     

     

     

     

     

     

     

    FOTO 2

    Neem een foto van het gebit met de kiezen dichtgebeten.

    FOTO 3

    Neem een foto waarbij u uw wangen gespreid houdt, zodat de kiezen zichtbaar worden. Houd de kiezen dichtgebeten.