Beugelconsult op afstand locatie Haren

Een beugelconsult op afstand verloopt via het onderstaande formulier. Wij willen u verzoeken om het formulier zo compleet mogelijk in te vullen en om de gevraagde foto’s bij te voegen. Na beoordeling van uw gegevens nemen wij contact met u op.

Vragen? Stuur ons een e-mail of neem telefonisch contact met ons op.

Vul "nvt" daar waar de vraag niet voor u van toepassing is.

Naam

Geboortedatum

Vragen met betrekking tot een uitneembare beugel:

Draagt u of uw kind een buitenboordbeugel/blokbeugel/plaatbeugel? Zo ja, zit deze nog goed?

Hoeveel uur wordt de uitneembare beugel gedragen?

Draait u de beugel aan? Zo ja, hoeveel slagen heeft u aangedraaid?

Draagt u of uw kind elastieken? Zo ja, hoeveel uur per dag en heeft u nog voldoende elastieken?

Vragen met betrekking tot een slotjesbeugel:

Draagt u of uw kind elastieken? Zoja, hoeveel uur per dag en heeft u nog voldoende elastieken?

Zijn er losse slotjes?

Is de draad die door de slotjes loopt nog heel?

Ervaart u ongebruikelijke pijn of druk aan uw tanden en kiezen?

Vragen met betrekking tot een Invisalign beugel:

Hoeveel uur heeft u de hoesjes (aligners) gedragen?

Draagt u of uw kind elastieken? Zo ja, hoeveel uur per dag en heeft u nog voldoende elastieken?

Zijn alle lijmbolletjes nog op de tanden aanwezig?

Ervaart u ongebruikelijke pijn of druk aan uw tanden of kiezen?

Hoeveel hoesjes (aligners) heeft u nog?

Overige opmerkingen

Upload hier uw foto's. Bekijk eerst de instructies en voorbeelden hieronder.

Foto 1:

Foto 2:

Foto 3:

Klik hieronder om de inschrijving te voltooien.

FOTO 1

Maak een foto van de zijkant van uw gebit. Gebruik hiervoor een egale achtergrond.
Het is belangrijk dat u uw kiezen dichtbijt.

FOTO 2

Neem een foto van het gebit met de kiezen dichtgebeten.

FOTO 3

Neem een foto waarbij u uw wangen gespreid houdt, zodat de kiezen zichtbaar worden. Houd de kiezen dichtgebeten.